ZGŁOŚ WYPADEK

ZGŁOŚ WYPADEK


 

Imię: (wymagane)

Nazwisko: (wymagane)

Telefon kontaktowy: (wymagane)

Miejscowość zamieszkania: (wymagane)

Adres zamieszkania:

Data wypadku: (wymagane)

Miejsce wypadku:

Wypadek:
 w Polsce za granicą

Opis zdarzenia: (wymagane)

Zgadzam się na kontakt przedstawiciela w sprawie szkody:
 Tak Nie

AKTUALNOŚCI


 

KONTAKT


 

Polska Centrala Odszkodowań sp. z o.o.

ul. Polna 29 A
63-000 Środa Wielkopolska

Tel. 61 646 00 40
Fax 61 646 00 48

www.polskacentralaodszkodowan.com
biuro@polskacentralaodszkodowan.com

FORMULARZ